 |
Behandelovereenkomst voor Hypnotherapie
In het kader van de wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO)
|
|
Dit formulier dient voorafgaand aan de behandeling in
tweevoud ingevuld en ondertekend te worden door zowel de cliënt als de
therapeut. De therapeut bewaart één exemplaar in het dossier van de cliënt.
Het tweede exemplaar is voor de cliënt.
Op 1 april 1995 is de wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst,
WGBO,
in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de patiënt / cliënt
ten opzichte van artsen en andere hulpverleners. In deze wet is onder meer
geregeld: recht op informatie, toestemmingsvereiste voor de behandeling, de
plicht om een patiënten / cliëntendossier aan te leggen, recht op inzage in
dit dossier, geheimhouding van patiënten / cliëntengegevens.
Therapeuten aangesloten bij de Nederlandse
Beroepsvereniging Van Hypnotherapeuten (NBVH) tel. 0900-4976673, zijn
gehouden aan de richtlijnen van het
Beroepsprofiel
en vallen onder het
Klachtenreglement van de vereniging. Indien de
therapeut - binnen het kader van een andere therapie waarin hij geschoold is
- het noodzakelijk acht om van deze richtlijnen af te wijken dan gebeurt dit
in overleg met de cliënt, in een andere setting, in een andere context en
buiten deze behandelovereenkomst.
|
|
Naam en voorletters van de cliënt:
........................................................................................................................... |
|
Roepnaam: .............................................................. |
BSN:
................................................................................... |
|
Geslacht: man / vrouw* |
|
|
Geboortedatum: ........ / ........ / ................................ |
Geboorteplaats:
.................................................................. |
|
Burgerlijke staat: ..................................................... |
Beroep:
............................................................................... |
|
Adres:
....................................................................................................................................................................... |
|
Postcode en woonplaats:
......................................................................................................................................... |
|
Telefoon thuis: ........................................................ |
Mobiel:
............................................................................... |
|
1. |
De cliënt stelt het wel / niet* op prijs dat voorafgaand aan de
behandeling informatie bij de huisarts, specialist of collega-therapeut
wordt ingewonnen. |
|
|
Anders, namelijk:
................................................................................................................................................................... |
|
2. |
De cliënt stelt het wel / niet* op prijs dat gedurende de behandeling
of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en / of de verwijzer. |
|
|
Anders, namelijk:
................................................................................................................................................................... |
|
3. |
De cliënt gaat wel / niet* akkoord met een tarief van € 70,- per
sessie inclusief BTW. De kosten dienen contant te worden voldaan aan het
einde van een sessie. Annuleren tot 24 uur voorafgaand aan een sessie is
kosteloos. Binnen 24 uur wordt het volledige tarief in rekening gebracht. |
|
|
Anders, namelijk:
.................................................................................................................................................................. |
|
4. |
Wat is uw hulpvraag? |
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
|
................................................................................................................................................................................................. |
|
5. |
Indien er sprake is van een klacht of klachten hoe lang heeft u deze en
waarin wordt u beperkt? |
|
|
Sinds (datum): ......... /.......... / .............. beperking:
................................................................................................................ |
|
6. |
Heeft u ten aanzien van uw klacht(en) wel / geen* arts(en)
geraadpleegd? Zo ja, welke artsen? |
|
|
Dr. .................................................. huisarts te:
........................................... |
|
|
Dr. .................................................. specialist te:
........................................... discipline:
..................................................... |
|
7. |
Wat is de diagnose van uw huisarts / specialist? |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
8. |
Wat zijn de adviezen van uw huisarts / specialist? |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
9. |
Welke medicijnen of drugs gebruikt u / heeft u gebruikt* en in welke
dosering? |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
10. |
Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe? |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
11. |
Bent u momenteel onder psychologische / psychiatrische* behandeling?
|
|
|
Zo ja, bij wie?
........................................................................................................................................................................ |
|
12. |
Welke alternatieve of additieve behandelingen heeft u voor deze klacht(en)
gevolgd en met welk resultaat? |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
13. |
Heeft u wel eens last gehad van psychosen / hallucinaties / epilepsie*? |
|
|
Zo ja, toelichting:
................................................................................................................................................................... |
|
14. |
Wat wilt u met hypnotherapie bereiken? |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
15. |
Nadere informatie die belangrijk kan zijn voor de behandeling. |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
|
................................................................................................................................................................................................ |
|
|
|
|
Plaats: ............................................ Datum: .......... /
.......... / .............. |
|
|
|
Naam therapeut:
................................................................ |
Naam cliënt:
..................................................................................... |
|
Handtekening therapeut: |
Handtekening cliënt (indien 12 jaar of ouder). Indien cliënt jonger dan 16
jaar (tevens) de handtekening(en) van de ouder(s) en/of voogd: |
|
|
|
.................................................... |
.................................................... |
|
|
|
*Doorhalen wat niet van toepassing is. |
Sitemap |
|