hypnotherapie - behandeltraject Behandelovereenkomst voor Hypnotherapie
In het kader van de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)
 

Dit formulier dient voorafgaand aan de behandeling in tweevoud ingevuld en ondertekend te worden door zowel de cliënt als de therapeut. De therapeut bewaart één exemplaar in het dossier van de cliënt. Het tweede exemplaar is voor de cliënt.

Op 1 april 1995 is de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO, in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de patiënt / cliënt ten opzichte van artsen en andere hulpverleners. In deze wet is onder meer geregeld: recht op informatie, toestemmingsvereiste voor de behandeling, de plicht om een patiënten / cliëntendossier aan te leggen, recht op inzage in dit dossier, geheimhouding van patiënten / cliëntengegevens.

Therapeuten aangesloten bij de Nederlandse Beroepsvereniging Van Hypnotherapeuten (NBVH) tel. 0900-4976673, zijn gehouden aan de richtlijnen van het Beroepsprofiel en vallen onder het Klachtenreglement van de vereniging. Indien de therapeut - binnen het kader van een andere therapie waarin hij geschoold is - het noodzakelijk acht om van deze richtlijnen af te wijken dan gebeurt dit in overleg met de cliënt, in een andere setting, in een andere context en buiten deze behandelovereenkomst.

Naam en voorletters van de cliënt: ...........................................................................................................................
Roepnaam: .............................................................. BSN: ...................................................................................
Geslacht: man / vrouw*  
Geboortedatum: ........ / ........ / ................................ Geboorteplaats: ..................................................................
Burgerlijke staat: ..................................................... Beroep: ...............................................................................
Adres: .......................................................................................................................................................................
Postcode en woonplaats: .........................................................................................................................................
Telefoon thuis: ........................................................ Mobiel: ...............................................................................

1. De cliënt stelt het wel / niet* op prijs dat voorafgaand aan de behandeling informatie bij de huisarts, specialist of collega-therapeut wordt ingewonnen.
  Anders, namelijk: ...................................................................................................................................................................

2. De cliënt stelt het wel / niet* op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en / of de verwijzer.
  Anders, namelijk: ...................................................................................................................................................................

3. De cliënt gaat wel / niet* akkoord met een tarief van € 70,- per sessie inclusief BTW. De kosten dienen contant te worden voldaan aan het einde van een sessie. Annuleren tot 24 uur voorafgaand aan een sessie is kosteloos. Binnen 24 uur wordt het volledige tarief in rekening gebracht.
  Anders, namelijk: ..................................................................................................................................................................

4. Wat is uw hulpvraag?
  .................................................................................................................................................................................................
  .................................................................................................................................................................................................

5. Indien er sprake is van een klacht of klachten hoe lang heeft u deze en waarin wordt u beperkt?
  Sinds (datum): ......... /.......... / .............. beperking: ................................................................................................................

6. Heeft u ten aanzien van uw klacht(en) wel / geen* arts(en) geraadpleegd? Zo ja, welke artsen?
  Dr. .................................................. huisarts te:  ...........................................
  Dr. .................................................. specialist te: ........................................... discipline: .....................................................

7. Wat is de diagnose van uw huisarts / specialist?
  ................................................................................................................................................................................................
  ................................................................................................................................................................................................

8. Wat zijn de adviezen van uw huisarts / specialist?
  ................................................................................................................................................................................................
  ................................................................................................................................................................................................

9. Welke medicijnen of drugs gebruikt u / heeft u gebruikt* en in welke dosering?
  ................................................................................................................................................................................................
  ................................................................................................................................................................................................

10. Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe?
  ................................................................................................................................................................................................
  ................................................................................................................................................................................................

11. Bent u momenteel onder psychologische / psychiatrische* behandeling?
  Zo ja, bij wie? ........................................................................................................................................................................

12. Welke alternatieve of additieve behandelingen heeft u voor deze klacht(en) gevolgd en met welk resultaat?
  ................................................................................................................................................................................................
  ................................................................................................................................................................................................

13. Heeft u wel eens last gehad van psychosen / hallucinaties / epilepsie*?
  Zo ja, toelichting: ...................................................................................................................................................................

14. Wat wilt u met hypnotherapie bereiken?
  ................................................................................................................................................................................................
  ................................................................................................................................................................................................

15. Nadere informatie die belangrijk kan zijn voor de behandeling.
  ................................................................................................................................................................................................
  ................................................................................................................................................................................................
   

Plaats: ............................................ Datum: .......... / .......... / ..............
 
Naam therapeut: ................................................................ Naam cliënt: .....................................................................................
Handtekening therapeut: Handtekening cliënt (indien 12 jaar of ouder). Indien cliënt jonger dan 16 jaar (tevens) de handtekening(en) van de ouder(s) en/of voogd:
 
.................................................... ....................................................
 
*Doorhalen wat niet van toepassing is. Sitemap